お客様について
お客様名(必須項目)
ご希望日１(YY.MM.DD)
ご希望日２(YY.MM.DD)
ご住所(市町村名)
ご住所(番地等)
自宅電話番号(必須項目)
部署名(必須項目)
会社電話番号
メールID
ご相談連絡希望日(YY.MM.DD)
ご相談連絡希望時間(17:30)
ご相談連絡希望連絡先
自宅
会社
お車について
登録番号(必須項目)
初年度登録(YY.MM)
昭和
平成
車名(カローラ等)
型式(E-XXXX)
車輌総重量(Kg)
型式指定番号(XXXXX)
類別区分番号(XXXX)
有効期間の満了日(YY.MM.DD)
お車のコンディションは
いかがですか
ハンドル操作が
重い
振動する
引っかかる
その他
ブレーキの
効き具合が悪い
音がする
その他
エンジンの
かかりが悪い
異音がする
煙が出る
燃費が悪い
パワーが足りない
排気ガスが黒い
良くエンストする
その他
エアコンの
効き具合は悪い
匂いがする
異音がする
その他
ライトが
点灯しない
レンズが割れている
向きが悪い
その他
ウインカーが
点灯しない
レンズが割れている
その他
乗り心地が
良くない
その他
ギア(シフト)の
入りが悪い
（マニュアルの方のみ）
クラッチがつながらない
その他
追加整備・部品交換を
ご希望されますか
エコパワー
バッテリー交換
エンジンオイル交換
エアコンガス補充
ミッションオイル交換
ワイパーブレード交換
その他
ご意見等、ご自由に
ご記入下さい。
